当院では、患者様が安心・安全にオンライン診療を受けていただくため、あらかじめ以下の内容についてご説明し、ご同意をいただいております。
1. オンライン診療の特性（メリット・デメリット）
- メリット： 通院にかかる時間や費用の軽減、院内感染・二次感染のリスク防止、プライバシーの確保が可能です。
- デメリット： 画面越しでの診察となるため、触診や聴診、詳細な検査ができません。対面診療に比べて得られる視覚・聴覚情報が限定されます。
2. 対面診療への移行（急変時の対応・判断基準）
- 症状の変化（例：意識障害、激しい胸痛・腹痛、高熱など）、検査が必要な場合、または医師の判断によりオンライン診療の継続が困難とみなされた場合は、直ちに診療を対面診療へ切り替えます。
- 緊急を要する場合や当院での対応が難しい場合は、近隣の連携医療機関（大野記念病院等）を受診・紹介いただくことがあります。
3. 処方に関する制限
- 初診における麻薬および向精神薬の処方は行えません。
- 基礎疾患の情報が把握できない場合、処方日数に制限（最長7日分など）がかかる場合があります。
4. システム利用料・費用および使用システム
- 使用システム： 当院指定のオンライン診療システム / 通信サービス
- 費用について： 診察料（保険適用）のほか、オンライン診療システムの利用に伴う「予約・通信等に関する費用（実費）」は現在頂戴しておりませんが、将来1回あたり1,000円（税込）程度を頂戴する可能性があります。その節は事前にご連絡申しあげます。
5. セキュリティと通信環境・プライバシー
- 診察はプライバシーが保たれた静かな場所（自室など）でお受けください。
- 動画や音声の録音・録画・撮影、第三者の同席（介護者等を除く）は原則禁止とさせていただきます。
【同意欄】
上記の「オンライン診療に関する説明内容」を十分理解し、納得した上でオンライン診療を受けることに同意します。
- 同意日： 年 月 日
- 患者様氏名：
- 代筆者氏名（続柄）： （※ご本人の署名が難しい場合）