オンライン診療計画書

本計画書は、患者様と医師が合意のうえ、計画的かつ安全なオンライン診療を実施するために作成するものです。

1. 基本情報・本人確認

• 作成日： 年 月 日（有効期間：作成日より12ヶ月）
• 患者氏名： 様（生年月日： 年 月 日）
• 担当医師： 医師
• 本人確認方法： □ マイナンバーカード　□ 運転免許証　□ 健康保険証　□ その他（　　　　　）

2. 診療方針・対象疾患

• 対象疾患名（主病名）：
• 診療方針：

3. 診療スケジュール（頻度）

• オンライン診療の頻度： 3ヶ月に1回程度
• 定期的な対面診療の頻度： 年に1回（※症状変化や状態に応じて随時対面診療へ切り替えます）

4. 急変時・対面診療の連携先および通信障害時の対応

• 当院の連絡先： 電話番号 070-8484-1114（受付時間：8:00〜20:00）
• 夜間・休日の対応： 医療機関 大野記念病院（電話番号：06-6531-1815）またはお近くの救急外来へご相談ください。
• 通信障害発生時の代替連絡手段： 通信障害等により映像・音声が中断した場合は、あらかじめご登録いただいたお電話番号（またはメール等）へ医師より連絡いたします。

5. 処方方針・医薬品の受取り

• 予定処方薬：
• 処方日数： 1回あたり最大90日分まで
• 処方箋および医薬品の受取方法： □ 調剤薬局窓口での受け取り　□ 薬局からの配送（オンライン服薬指導後）

上記の診療計画について説明を受け、内容に同意いたしました。

• 患者様（または保護者）署名：
• 医師署名：